Ley de Reembolso de gastos médicos

¿Cuándo debe la Administración cubrir los gastos de una intervención en la medicina privada?

La Administración tiene la obligación de abonar los gastos médicos a todo paciente que acuda a la medicina privada para someterse a una intervención quirúrgica o prueba médica, siempre que esté justificada la existencia de un riesgo vital en caso de no realizarse la intervención prueba médica, como tantas veces ocurre con las interminables listas de espera.

La Administración tiene la obligación de pagar tu operación si existía un verdadero riesgo vital, aunque no se haya realizado en un hospital de la sanidad pública.

Así lo establece la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud,en su artículo 9: “ Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte ”.

Se concluye, por tanto, que cuando se encuentre justificado el riesgo vital ante la demora de una intervención, como pueda ser una eterna lista de espera, el paciente puede acudir a la medicina privada y después, solicitar la devolución reembolso de los gastos médicos a la Administración.

Para poder solicitar el reembolso de los gastos médicos, sólo hay que cumplir cuatro requisitos:

• Acreditar la existencia de riesgo vital.
• Probar que la sanidad pública no podía cumplir dentro de un plazo razonable.
• Acompañar justificante de los gastos médicos soportados, junto con los informes médicos que acrediten la necesidad de realizar la operación o intervención quirúrgica.
• Encontrarse afiliado a la Seguridad Social o ser beneficiario del sistema de la Seguridad Social.

Qué se entiende por riesgo vital.

La normativa aplicable no concreta con exactitud qué debe entenderse por riesgo o urgencia vital. Es necesario acudir a la jurisprudencia para encontrar la respuesta.

Así, la sentencia nº 500/2016 del Tribunal Superior de Justicia de Navarra determinó que la urgencia vital no se aplica únicamente a los supuestos en los que la vida del paciente está en riesgo, también se puede entender que existe riesgo vital cuando se acredite que puede generarse un daño irreparable en la persona del paciente. Siempre y cuando se pruebe, en todo caso, la ausencia de posibilidad de ser atendido por los servicios de sanidad pública competentes.

Hay urgencia vital siempre que se pueda producir un daño relevante al paciente sino se le suministra el servicio médico correspondiente.

Pasos para reclamar la devolución de los gastos médicos.

Es imprescindible el asesoramiento jurídico y técnico de abogados expertos que estudien la viabilidad de tu caso, desde el punto de vista médico, para ello, hay que disponer de todos los informes médicos que puedan acreditar la urgencia vital, y la imposibilidad de la Administración de prestar la asistencia a tiempo.

Si se ha producido un daño a consecuencia del retraso de la sanidad pública, se podrá además solicitar una indemnización por daños y perjuicios derivados del retraso en el servicio médico, además del reembolso de los gastos médicos.

Sino se ha producido ningún daño, se puede reclamar la devolución y reembolso de los gastos médicos que haya soportado el paciente en la sanidad privada. En primer lugar, se debe tramitar el procedimiento en vía administrativa, mediante reclamación ante la Seguridad Social. En caso de resolución desfavorable, se presentará la oportuna demanda ante los Juzgados delo Social, iniciando así la vía judicial, para obtener una sentencia favorable en el que se reconozca el derecho del paciente a que se le reintégrenlos gastos médicos soportados en la sanidad privada por el retraso de la Administración.

En Serrano Abogados estamos dispuestos a ayudarte a conseguir la devolución y reembolso de tus gastos médicos, proporcionándote un asesoramiento jurídico de calidad, durante todo el procedimiento.